ニルスインターネットブロードバンドサービス -フレッツ割-

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以下の項目にご記入ください。※印は必須項目です。

お客様情報

* お申込者名
（法人の場合社名）

* フリガナ

* 郵便番号

〒 -

* ご住所

都道府県

市郡区番地
ビルマンション

生年月日

19 年月日

性別

男性

女性

* 電話番号

FAX

お昼間のご連絡先

勤務先

ご担当者名
（法人のみ）

所属及び役職名
（法人のみ）

*ご連絡メールアドレス

NILSBBお申込内容

*種別

新規加入　　プラン追加　　プラン変更

カスタマナンバー（お客様番号）
　

（種別が追加、変更の場合のみ記入）
　n
※カスタマナンバーは加入承り書のお客様番号になります。

*お申込みプラン

ご希望メールアドレス

（種別が新規、追加のみ記入）
第1希望＠nils.jp
第2希望＠nils.jp
第3希望＠nils.jp
※必ず第3希望までご記入ください
※メールアドレスは、3文字以上16文字以下でご記入ください
※使用できる文字は、半角英数字、ハイフン「-」ピリオド「.」アンダーバー「_」
※先頭は半角英文字のみになります

*お支払方法
　　後日送付される申込書類へご記入、捺印ください

「ニコスdeニルス割」と併用する

クレジットカード

口座振替

NTT料金回収代行

NTTフレッツシリーズ取次申込み
入力頂いた情報を元にNILSがNTTへのお申込みをお取次ぎいたします。

*ご契約者氏名

※NTT電話契約の名義になります。電話回線を使用しないプランの場合はNILSBBご利用者名をご記入ください。

*フリガナ

ご利用電話番号

電話回線を使用するプランは、必ずご記入ください。

*NTT申込みプラン

（NILSBBお申込プランに対応した箇所へご入力ください）

NILSBBへフレッツADSL（パック）プランをお申込みの方
フレッツ・ADSLを申込む

プラン

モア24/Ⅱ（24M）
モア（12M）
8M　　1.5M

タイプ

タイプ1（電話共有型）
タイプ2（インターネット専用）

モデム

NTTレンタル
NTTお買取り
お客様ご用意

現在お使いの回線

アナログ回線
フレッツ・ADSL1.5M
フレッツ・ADSLモア(12M)
フレッツ・ISDN

携帯電話・PHS
フレッツ・ADSL8M
ISDN
わからない

NILSBBへBフレッツ各（パック）プランをお申込みの方
Bフレッツを申込む

ファミリー100（NTT西日本のみ）　【一般ヘビーユーザ向け】
ニューファミリー（NTT東日本のみ）　【一般ヘビーユーザ向け】
ベーシック　【事務所向け】
※回線終端装置（ONU/VDSL/PNAなど）はNTTよりレンタルになります。

NILSBBへフレッツISDN（パック）プランをお申込みの方
フレッツ・ISDNを申込む

フレッツ・ISDN
※TA（ターミナルアダプター）はお客様ご用意になります。

注意事項

NTTフレッツシリーズはNTT東西の提供エリア内でご利用になれるサービスです。エリア検索はNTT東西のサイトよりご確認くださいませ。
　　NTT西日本　　　　　／　　　　　NTT東日本

お申し込みの前に必ずNILSBB契約約款をお読みください。
送信内容に不備がある場合は、割引適用になりませんのでよくご確認ください。